5 Whys
5 × Hvorfor borer fra symptom til rodårsag ved at spørge "hvorfor?" gentagne gange, indtil svaret peger på noget i systemet, der kan ændres — så problemet ikke vender tilbage.
Problemet er konkret og observeret — ikke en generalisering ("maskinen stoppede kl. 9.40", ikke "maskinen stopper tit")
De, der kender processen, deltager — hvorfor-kæden bygges på viden, ikke gæt
Hvad skete, hvor, hvornår, hvor stort? En præcis problemformulering er halvdelen af analysen — "linje 2 stoppede 40 minutter tirsdag pga. motorfejl" kan analyseres; "vi har for mange stop" kan ikke.
Hvert svar skal være verificerbart, ikke en formodning. Ved usikkerhed: gå ud og se, spørg, mål — og fortsæt analysen bagefter. En kæde af gæt giver en rodårsag af gæt.
Når kæden rammer en person ("operatøren sprang trinnet over"), er man cirka halvvejs. Spørg videre: Hvorfor kunne trinnet springes over? Hvorfor opdagede processen det ikke? Svaret ender i en manglende standard, træning eller fejlsikring — noget, der kan ændres.
Læs kæden nedefra og op: "Fordi der ikke findes en smørestandard, blev smøring sprunget over, DERFOR løb lejet varmt, DERFOR sprang sikringen…" Hakker logikken, mangler der et led — eller der er hoppet i en forkert gren.
Handlingen skal ændre systemet (standard, indretning, fejlsikring) — "medarbejder instrueret" er symptombehandling med dokumentation. Følg problemet i en periode: kommer det ikke igen, holdt analysen.
Sådan går det galt i praksis — og det er her, de fleste implementeringer skiller sig fra hinanden.
Nogle kæder er i mål efter tre hvorfor, andre kræver syv. Stop-kriteriet er ikke antallet, men at svaret er noget, I selv kan ændre, og som forhindrer gentagelse.
Mange problemer har to-tre bidragende årsager. Deler kæden sig ("hvorfor skete X? — både A og B"), følges begge grene.
Hvorfor-svar opfundet i mødelokalet giver en plausibel historie — ikke en rodårsag. Hvert usikkert led verificeres på gemba.
Metoden virker kun, når den bliver til daglige rutiner og ledelsesadfærd. Driftstjekket viser på 4 minutter, hvor jeres drift står — og hvad der bør komme først.