Prozanta · skabelon

5 Why-analysen

Struktureret root cause analyse

Problem ID:

Ansvarlig:

Dato:

Sådan bruger I skabelonen

5 Why er en simpel root cause-metode: I spørger gentagne gange »hvorfor?«, indtil I når den underliggende systemårsag i stedet for at standse ved symptomet. Metoden stammer fra Toyotas produktionssystem, hvor Taiichi Ohno brugte den til at komme bag om fejl frem for blot at slukke brande.

Hvornår bruger I den?

Når et konkret problem er opstået, og I vil forhindre, at det vender tilbage — fx en gentagen maskinfejl, en reklamation eller et leveringssvigt. Bedst til problemer med én årsagskæde.

Tid & deltagere

20-40 min. med 2-5 personer, der kender processen, ikke kun ledelsen.

Trin for trin

  1. Formulér problemet præcist — hvad, hvor, hvornår og omfang.
  2. Spørg »hvorfor opstod det?« og skriv svaret ned.
  3. Spørg »hvorfor?« til hvert svar — typisk fem gange.
  4. Stop, når årsagen er noget, I kan ændre i systemet, ikke »menneskelig fejl«.
  5. Definér både en korrigerende og en forebyggende handling med ansvarlig og frist.
  6. Verificér efter implementering, om problemet faktisk er væk.

Pas på

  • Stop ikke ved »medarbejderen lavede en fejl« — spørg, hvorfor systemet tillod fejlen.
  • Undgå gæt — hvert svar skal kunne bekræftes med fakta.
  • Én årsagskæde ad gangen; forgrener problemet sig, så brug et fiskebensdiagram.

Eksempel

Linjen stod stille i 40 min. → motoren overophedede → smøringen svigtede → smørepumpen var tilstoppet → filteret blev ikke skiftet → der var ingen fast vedligeholdsplan. Root cause: manglende forebyggende vedligehold, ikke »pumpen«.

Metode: Taiichi Ohno, Toyota Production System (1978).

Læs: Kvalitetssystemer der virker →

Problemdefinition

Hvad skete der?

Hvor skete det?

Hvornår skete det?

Problemet (præcis formulering — hvad, omfang, virkning)

5 Why-analysen

Why

1

Hvorfor opstod problemet?

Why

2

Hvorfor var det sådan?

Why

3

Hvorfor var det tilfældet?

Why

4

Hvorfor var det muligt?

Why

5

Hvorfor tillod systemet det?

Root
Cause

Den egentlige, dybtgående årsag

Løsning / Handling

Korrigerende handling (nu)

Forebyggende handling (fremtid)

Ansvarlig

Deadline

Verifikation

Forventet resultat

Faktisk resultat (efter implementering)

Verifikationsdato

Problem løst?

Prozanta Operations · prozanta.dk

5 Why-analysen

Godkendt: