Når noget går galt, leder vi efter personen, der gjorde det forkert. Det er den naturlige reaktion — og den forkerte. W. Edwards Deming estimerede, at over 94 % af alle kvalitetsproblemer skyldes systemet, ikke individerne. Det kræver en anden form for ledelse.
Instinktet, der koster dyrt
En ordre ankommer forsinket. En kunde klager over en fejl. En medarbejder laver samme fejl to gange. Den første ledelsesmæssige reaktion er næsten altid den samme: hvem var ansvarlig? Hvem lavede fejlen? Hvad gør vi ved den pågældende?
Det er forståeligt. Vi er vant til at tænke i individuelle årsager og individuelle løsninger. Men spørgsmålet har et problem: det leder os hen, hvor svaret sjældent er. De fleste problemer i en organisation er ikke personproblemer. De er systemproblemer.
Demings observation
W. Edwards Deming brugte det meste af sin karriere på at dokumentere det, de fleste ledere ikke ville høre: at den overvejende del af variationen i en organisations resultater stammer fra systemet — ikke fra de enkeltpersoner, der arbejder i det. Hans estimat — at mindst 85-94 % af problemerne skyldes systemet — er ofte citeret, men sjældent taget alvorligt til fulde. Deming selv udtrykte frustration over, at industrien brugte for megen energi på at finde syndebukke og for lidt på at undersøge de systemer, processerne og strukturerne, der skabte fejlene. Han kaldte det "the superstition of performance evaluation": troen på, at man forbedrer en organisation ved at belønne de bedste og straffe de dårligste, frem for at redesigne det system, de alle arbejder i.
"It is the system that governs the performance of people. The system is the responsibility of management."
— W. Edwards Deming
Hvad det betyder i praksis
Når der begås en fejl, er det korrekte spørgsmål ikke: "Hvem lavede fejlen?" Det er: "Hvad i vores system gjorde det muligt for den fejl at ske — og hvad gør vi for at fjerne den mulighed?" Det er en fundamentalt anderledes logik. Den er ikke lemfældig eller ansvarsudviskende. Den er langt mere krævende — for den placerer ansvaret hos dem, der faktisk kan ændre systemet: ledelsen.
Denne tankegang er kernen i Toyota Production System og i al god operationel ledelse. Når et problem opstår, er refleksen hos Toyota-ledere at gå til processerne, ikke til personen. Var standarden klar nok? Var der tid til at gøre det korrekt? Var fejlen synlig, inden den nåede til næste trin? Det er spørgsmål, der leder til systemforbedringer. Og systemforbedringer holder.
Det omvendte fejler
Organisationer, der primært reagerer med personansvar — advarsler, omplacering, intensiveret overvågning — ser et karakteristisk mønster: de samme fejl vender tilbage med nye ansigter. Det er det stærkeste tegn på, at årsagen er i systemet. Man kan skifte personen ud; man kan ikke skifte systemet ud ved at skifte personen.
Det er ikke en undskyldning for manglende individuel ansvarlighed — det er en præcisering af, hvad ansvarlighed skal se ud på de to niveauer. Medarbejdere er ansvarlige for at følge de standarder og procedurer, de har fået. Ledere er ansvarlige for at sikre, at standarderne er klare, realistiske og mulige at følge. Standardarbejde er det konkrete redskab til at gøre det sidstnævnte synligt og operationelt.
✓Det vigtigste at tage med
- →Over 94 % af kvalitetsproblemer skyldes systemet, ikke individerne — Demings estimat er stadig undervurderet.
- →Spørg ikke "hvem gjorde det forkert?" Spørg "hvad i systemet tillod det?"
- →Organisationer, der primært reagerer med personansvar, ser de samme fejl vende tilbage med nye ansigter.
- →Ledere er ansvarlige for systemet. Det er en langt mere krævende — og mere produktiv — ansvarslogik end personjagt.
Kilder
- Deming, W. E. (1986). Out of the Crisis. MIT Press. — se The W. Edwards Deming Institute.
- Liker, J. K. (2004). The Toyota Way. McGraw-Hill.
- Shook, J. (2010). How to Change a Culture: Lessons from NUMMI. MIT Sloan Management Review, 51(2).
Henvisningerne viser det faglige grundlag. Kilderne er gengivet i deres oprindelige sprog.